UWAGA!

Każde zamówienie złożone za pośrednictwem niniejszego formularza zostanie zrealizowane po telefonicznym potwierdzeniu.

LEKARZ

Imię i nazwisko lekarza prowadzącego:*
telefon:*
E-mail:*

PACJENT

Imię i nazwisko właściciela:*
tel:*
Gatunek:*
Imię pacjenta:*
Wiek pacjenta:*
Waga pacjenta:*
DIAGNOZA - WSKAZANIA:*
WYNIKI BADAŃ - załącz plik:

SPECYFIKACJA ZAMÓWIENIA

wybierz rodzaj podania:*
Wybierz sposób podania:*
stawy do iniekcji:
Planowany termin podania:*

FINALIZACJA ZAMÓWIENIA

Dane do wysyłki:*




Dane do faktury:*
NIP:*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez KEMILEW Komórki Macierzyste dla celów statystycznych i marketingowych , w tym dla marketingu produktów i usług innych podmiotów. Zgadzam się na otrzymywanie informacji handlowych przesyłanych środkami komunikacji elektronicznej. Oświadczam, że dane zostały podane dobrowolnie i że zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.


Wyrażam zgodę na otrzymywanie pocztą elektroniczną informacji handlowych i marketingowych dotyczących szkoleń i innych usług świadczonych przez KEMILEW Komórki Macierzyste , zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (z dnia 18 lipca 2002 roku, Dz. U. Nr 44, poz. 1204 z późn. zm.)